Aanmelden

Aanmelden


Persoonlijke gegevens:

Bent u al eerder bij 
De Baker ingeschreven geweest?
Naam + voorletters:
Straat + huisnr + toevoeging:
Postcode + woonplaats:
Geboortedatum:
Telefoon thuis:
Telefoon mobiel:
Email:
Spreektaal:
Burger Service Nummer 
(BSN=oude sofi-nummer):
Naam verzekeringsmaatschappij:
Polisnummer:
Bent u van plan om binnenkort te verhuizen?
Zo ja, waarheen?
Bent u van plan om in de kraamtijd 
op een ander adres te verblijven dan 
uw eigen adres?
Zo ja, welk adres?

Zwangerschap:

Vermoedelijke bevallingsdatum:
Welke verloskundige of ziekenhuis begeleidt 
uw zwangerschap?
Gaat u poliklinisch bevallen?
Hoeveel kinderen verwacht u?
Heeft u al kinderen?
Zo ja, hoeveel?
Bijzonderheden huidige zwangerschap:
Bijzonderheden vorige zwangerschap(pen):
Bijzondere omstandigheden in uw thuissituatie:
Overige vragen of opmerkingen: